Formulario de Determinación de Cobertura
¿Quién puede pedirlo?: El profesional que le dio la receta puede pedirnos en nombre suyo que tomemos la determinación sobre la cobertura.
Si quiere que alguien más (como un familiar o amigo) lo pida en nombre suyo, esa persona tiene que ser su representante.
Comuníquese con nosotros al 1-866-393-5366 para averiguar cómo se nombra al representante.
Afiliados y/o Representantes: Completar la Sección 1 solamente
Profesionales que Dieron la Receta: Completar las Secciones 1 y 2
Sección 2
Datos sobre el médico
Datos sobre el diagnóstico
Requisitos clínicos
Se ruega que exponga las razones en que se basa su solicitud de determinación sobre la cobertura.
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Si lo solicitado es una medicina no preferida, favor de aportar la documentación clínica que justifica su solicitud:
Nombre del tratamiento preferido, fechas y duración del otro tratamiento que se intentó y respuesta al tratamiento.
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*Si no se aporta la documentación clínica que justifica las razones expuestas, se podrá rechazar esta solicitud.*
Nota: No se permite subir ni anexar documentos escaneados ni documentos electrónicos de otro tipo. Si tiene más documentos justificativos, tendrá que mandarlos por correo o enviarlos por fax, por separado, al número o dirección que aparece a continuación.
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