Formulario de Determinación de Cobertura

¿Quién puede pedirlo?: El profesional que le dio la receta puede pedirnos en nombre suyo que tomemos la determinación sobre la cobertura.
Si quiere que alguien más (como un familiar o amigo) lo pida en nombre suyo, esa persona tiene que ser su representante.
Comuníquese con nosotros al 1-866-393-5366 para averiguar cómo se nombra al representante.

Afiliados y/o Representantes: Completar la Sección 1 solamente

Profesionales que Dieron la Receta: Completar las Secciones 1 y 2

Sección 1
Número de identificación de cliente: *
Primer nombre del paciente: *
Apellido del paciente: *
Fecha de nacimiento del paciente: *
Número telefónico del paciente: *
Dirección del paciente: *
Nombre de la medicina: *
Primer nombre del médico: *
Apellido del médico: *
Comentarios / Información de soporte:
Sección 2
Datos sobre el médico
NPI del médico: *
Especialidad del médico: *
Nombre del contacto: *
Número telefónico del médico: *
Número del fax del médico: *  
Dirección del médico: *
Datos sobre la medicina
Dosis: *
Cantidad: *
Frecuencia: *
Datos sobre el diagnóstico
Diagnóstico que motivó la medicina recetada: *
Código(s) del (de los) diagnóstico(s): *
Fecha de comienzo del tratamiento: *
Requisitos clínicos
Se ruega que exponga las razones en que se basa su solicitud de determinación sobre la cobertura.
  • Si lo solicitado es una medicina no preferida, favor de aportar la documentación clínica que justifica su solicitud:
    Nombre del tratamiento preferido, fechas y duración del otro tratamiento que se intentó y respuesta al tratamiento.
Requisitos clínicos: *
*Si no se aporta la documentación clínica que justifica las razones expuestas, se podrá rechazar esta solicitud.*
Nota: No se permite subir ni anexar documentos escaneados ni documentos electrónicos de otro tipo. Si tiene más documentos justificativos, tendrá que mandarlos por correo o enviarlos por fax, por separado, al número o dirección que aparece a continuación.